Historia Clínica

       Historia Clínica:

-Es un documento Médico Legal el cuál debe recoger

toda la información relativa al paciente.

-Es una fuente de información de alto valor

científico, la cuál tiene gran valor docente y legal.

-Es muy útil y utilizada en la investigación, sin 

identificar al individuo.

-Es la relación documentada, ordenada y detallada de 

todos los datos referentes al: diagnostico, tratamiento y

pronostico del paciente.

-También ingreso y egreso del mismo a la institución 

de salud.

-Debe incluir ordenamiento o relación de antecedentes

familiares y personales tanto actuales como anteriores

del individuo.

  -Es un documento fundamental de todo el sistema de 

registro de la atención primaria. Constituyendo la 

base de datos tanto  a nivel clínico como 

epidemiológico.

-Es el medio de comunicación válido para transmitir 

información entre los integrantes del equipo de salud.

-Se debe mantener su confidencialidad.

-Es un importante indicador de calidad.

Según la Organización Mundial de la Salud, los 

datos mínimos que deben registrarse en una 

Historia Clínica son los siguientes:

- Apellido y nombre del usuario o paciente.

- Nº de cédula de identidad.

- Edad.

- Fecha de nacimiento.

- Servicio, unidad o piso.

- Nº de cama.